Vous pouvez avoir un nez harmonieux et attrayant, tout en respirant mieux grâce à la rhinoplastie.

Rhinoplastie naturelle

Mon engagement premier est le résultat naturel. Je souhaité que les gens remarquent que vous êtes différent(e), plus beau ou belle, qu'ils vous demandent si vous avez change de coiffure - mais qu'ils ne se doutent pas que vous avez subi une chirurgie du nez. C'est le type de résultat que je recherche pour chaque rhinoplastie que je réalisé.

Spécialisé en rhinoplastie esthétique et fonctionnelle

Je me suis spécialisé aux États-Unis, sous la direction des meilleurs chirurgiens du nez au monde, en rhinoplastie esthétique et fonctionnelle. Je ne me contente pas d'un beau nez : je veux que vous respiriez mieux également. C'est pourquoi j'aborde les quatre piliers de la respiration nasale au cours de la rhinoplastie : cloison nasale, cornets, valve nasale interne et valve nasale externe.

Les fonctions du nez

Le nez ne sert pas uniquement a l'apparence. Il est responsable de la respiration, de l'humidification et de la filtration de l'air, de la regulation de la temperature et de l'odorat. Toutes ces fonctions doivent être preservees lors d'une rhinoplastie. C'est pourquoi je prends toujours en compte la cloison, les cornets et les valves nasales interne et externe - des structures qui influencent directement le flux d'air.

Cloison nasale

La cloison nasale est une structure perpendiculaire, semblable a une paroi, composée d'une partie cartilagineuse et d'une partie osseuse (os vomer et ethmoide). Elle divise le nez en deux fosses nasales. L'air circule de manière laminaire de chaque côté de la cloison. Toute deviation peut altérer ce flux et provoquer une hypertrophie des cornets. L'intervention indiquée pour corriger cela est la septoplastie. La bonne nouvelle, c'est que je peux associer la septoplastie a la rhinoplastie au cours de la même intervention - ce que l'on appelle la rhinoseptoplastie. Ainsi, je prends en charge l'esthétique et la fonction respiratoire en même temps.

Cornets ou turbines nasaux

Les cornets, ou turbines nasaux, sont des lames osseuses incurvees, comme une élévation latérale de chaque paroi de la cavite nasale, recouvertes de muqueuse, qui se detachent de la face interne de l'ethmoide et font saillie dans la partie externe des fosses nasales. Ils jouent un rôle important dans le système respiratoire, le système immunitaire et l'odorat. Il existe deux types de cornets : les cornets constants, qui comprennent le cornet inférieur, moyen et supérieur, et les cornets inconstants, qui comprennent le cornet de Santorini et le cornet de Zuckerkandl.

Le cornet inférieur est le plus volumineux des trois et assure l'humidification, la regulation thermique et la filtration de l'air qui entre par le nez. De plus, il a le plus grand impact sur la résistance au flux d'air entrant, pouvant representer jusqu'à deux tiers de cette résistance. Le cornet moyen est intermédiaire et protégé les sinus des contacts directs avec le courant d'air. Enfin, le cornet supérieur est une structure plus petite, reliée au cornet moyen par des terminaisons nerveuses, et est responsable de la protection des bulbes olfactifs.

Les muqueuses recouvrant les cornets subissent un cycle d'expansion et de contraction medie par le système nerveux autonome. Les modifications de taille (hypertrophie) surviennent fréquemment dans la rhinite allergique, la rhinite vasomotrice et en cas de cornet bulleux. Si nécessaire, je traite les cornets au cours de la rhinoplastie elle-même, soit par turbinoplastie (repositionnement), soit par turbinectomie (ablation partielle ou totale).

Valves nasales interne et externe

La valve nasale constitue un important regulateur de la dynamique du flux aerien, et se divise en valve nasale interne et valve nasale externe.

La valve nasale interne est l'angle forme entre la cloison et le bord antérieur du cartilage triangulaire. Préserver cette valve est fondamental pour éviter l'affaissement des ailes du nez lors de l'inspiration. Lorsque le patient se présenté déjà avec cette plainte, j'utilise une greffe de cartilage appelée spreader graft pour ouvrir le passage de l'air.

La valve nasale externe se situe a l'entrée du nez. Elle peut être obstruée par des cartilages alaires affaiblis (parfois suite a une chirurgie precedente), une perte de peau vestibulaire ou un rétrécissement cicatriciel. Le traitement depend de chaque cas, et j'évalué la meilleure approche lors de la consultation.

Types de rhinoplastie

Rhinoplastie fermée

Technique développée par Joseph au debut du XXe siecle, dans laquelle la rhinoplastie est réalisée sans incisions externes. Toute l'intervention se fait par l'intérieur du nez. Bien qu'elle conserve des indications spécifiques, elle cede de plus en plus la place a la rhinoplastie ouverte, qui offre une meilleure visibilite, une définition plus précise de la pointe et une plus grande capacite de structurer le nez avec des greffes de cartilage.

Rhinoplastie ouverte

Avec cette technique, je réalisé une petite incision sur la columelle, ce qui me permet d'exposer la quasi-totalite du nez. Cela rend possible une approche complète de tout ce qui doit être fait. Elle est de plus en plus répandue car elle offre de meilleurs résultats dans la majorite des cas, en particulier lorsque j'utilise de nombreuses greffes de cartilage.

Rhinoplastie esthétique

Son objectif est d'améliorer l'aspect du nez, en le rendant plus attrayant et harmonieux avec le visage. Chaque fois que possible, j'associe la partie fonctionnelle lors de la même intervention.

Rhinoplastie fonctionnelle

Elle vise à améliorer la respiration nasale. J'aborde la cloison, les cornets et les valves nasales internes et externes. Dans ma pratique, je fais rarement l'une sans l'autre.

Rhinoplastie reparatrice ou reconstructrice

Avec cette chirurgie, je cherche a donner la forme la plus naturelle possible au nez de personnes nees avec une malformation ou ayant subi un traumatisme avec perte de structure nasale.

Rhinoplastie reductrice

C'est la technique la plus ancienne de chirurgie du nez. Elle consiste uniquement a retirer de l'os et du cartilage pour diminuer le nez. Il n'y a aucun renforcement de la structure interne. Avec le temps, le manque de soutien peut causer des problèmes : la pointe peut s'affaisser, le dorsum peut se tordre et la respiration peut se détériorer. Aujourd'hui, cette technique isolée est peu utilisée par les meilleurs spécialistes en rhinoplastie.

Rhinoplastie structurée

C'est la technique la plus moderne et celle que je pratique le plus. Au lieu de simplement réduire, je reconstruis et renforce toute la structure du nez avec des greffes de cartilage du patient lui-même. Le cartilage peut être preleve sur la cloison nasale ou, si nécessaire, sur une côté. Le résultat est plus beau, plus naturel et beaucoup plus durable. De plus, il permet d'améliorer la respiration en même temps. Plus de 90 % des patients rapportent une grande satisfaction avec la rhinoplastie structurée, selon la litterature médicale actuelle.

Rhinoplastie avec greffe de cartilage costal

Dans certains cas, le cartilage de la cloison ne suffit pas pour toutes les greffes nécessaires. Cela arrive davantage chez les patients déjà opérés du nez ou qui necessitent des reconstructions plus importantes. Dans ces cas, je preleve un petit morceau de cartilage sur une côté. C'est un materiau abondant, résistant et qui me permet de creer différents types de greffes à partir d'une seule piece.

Rhinoplastie secondaire ou de révision

La première rhinoplastie d'une personne est appelée rhinoplastie primaire. La deuxième, rhinoplastie secondaire. La troisième, rhinoplastie tertiaire, et ainsi de suite. Dans tous les cas où l'on souhaité améliorer un élément laisse par la rhinoplastie primaire, il s'agit d'une révision de rhinoplastie, ou d'une rhinoplastie de révision. La rhinoplastie secondaire, tertiaire, etc., hormis la primaire, sont toutes des rhinoplasties de révision.

Rhinoplastie de nez fracture

Il s'agit d'une rhinoplastie plus simple, où l'on cherche a rétablir la forme qu'avait le nez avant d'avoir été casse par un traumatisme. Elle n'a pas la pretention de corriger tous les defauts esthétiques du nez, mais cherche a améliorer les deviations causees par la fracture.

Ma technique : la rhinoplastie structurée

La rhinoplastie structurée est la technique que je pratique le plus aujourd'hui. Au lieu de simplement réduire le nez, je reconstruis et renforce toute la structure nasale de l'intérieur, en utilisant des greffes de cartilage du patient lui-même.

Imaginez le nez comme une maison. La rhinoplastie reductrice (l'ancienne technique) retire des murs et des poutres pour réduire la maison. Cela peut fonctionner au debut, mais avec le temps, la structure s'affaiblit. Des parties peuvent s'affaisser. La rhinoplastie structurée, elle, remodele la maison de l'intérieur. Elle place des poutres de soutien aux bons endroits. Le résultat ? Une maison plus belle, plus solide et qui resiste pendant de nombreuses annees.

C'est pourquoi je structure chaque nez que j'opéré. Mon objectif est que le résultat soit beau non seulement le premier mois, mais pour toute la vie.

Pourquoi la rhinoplastie structurée donne-t-elle de meilleurs résultats ?

La différence reside dans la façon de concevoir l'intervention. La technique reductrice retire du tissu du nez pour le diminuer. Le problème, c'est qu'au fil des annees, la cicatrisation et le vieillissement peuvent modifier la forme du nez. Sans soutien, la pointe peut s'affaisser, le dorsum peut se tordre et le passage de l'air peut être compromis.

La rhinoplastie structurée fonctionne differemment. Elle renforce le squelette du nez avec des greffes de cartilage. Ces greffes agissent comme des piliers qui maintiennent le nez fermement dans la bonne position. Voici les avantages :

• Résultat plus stable dans le temps, sans deformations tardives ;
• Aspect plus naturel, sans l'apparence d'un "nez opéré" ;
• Amélioration significative de la respiration nasale ;
• Moins de risques de nécessiter une seconde intervention ;
• Realisable à partir de 15 ans, a toute période de l'année ;
• Individualisée selon l'ethnicite et l'anatomie de chaque patient ;
• Associable a d'autres chirurgies, comme la mentoplastie (chirurgie du menton) où le lifting facial, ameliorant le profil facial ;
• Ne nécessité pas un repos prolonge en postopératoire.

Des études récentes publiees dans des revues scientifiques internationales montrent que plus de 90 % des patients sont satisfaits des résultats de la rhinoplastie structurée. Le taux de révision est bien inférieur a celui de la technique reductrice.

D'ou provient le cartilage pour les greffes ?

Les greffes utilisees dans la rhinoplastie structurée sont faites avec du cartilage du patient lui-même. C'est très important. Comme le materiau provient de votre propre corps, il n'existe aucun risque de rejet. Le cartilage s'intégré naturellement au nez.

Je travaille principalement avec deux sources :

Cartilage de la cloison nasale

C'est le premier choix. La cloison est la paroi qui divise le nez en deux. Elle possede du cartilage en quantite suffisante pour être preleve sans compromettre le soutien du nez. C'est le materiau idéal : droit, ferme et facile à sculpter dans les formes nécessaires. Dans la majorite des rhinoplasties primaires (la première intervention), le cartilage de la cloison suffit pour toutes les greffes.

Cartilage costal

Dans certains cas, le cartilage de la cloison n'est pas suffisant. Cela se produit lorsque :

• Le patient a déjà été opéré du nez et la cloison a déjà été utilisée ;
• Une reconstruction plus étendue est nécessaire ;
• Le nez a besoin d'un soutien important ou d'une augmentation du dorsum ;
• Le septum cartilagineux est naturellement petit.

Dans ces cas, je preleve un petit morceau de cartilage sur une côté. Le prélèvement se fait par une petite incision, laissant une cicatrice discrète. Le cartilage costal est abondant, résistant et me permet de creer différentes greffes à partir d'une seule piece. La récupération de la zone donneuse est rapide. Il peut y avoir un léger inconfort dans la région costale pendant quelques jours, mais il n'est généralement pas significatif.

Les greffes en rhinoplastie structurée

Chaque nez est différent. C'est pourquoi je combine différents types de greffes selon les besoins de chaque patient. Voici les principales :

Spreader graft

C'est l'une des greffes les plus importantes de la rhinoplastie structurée. Elle consiste en une fine bandelette de cartilage placée de chaque côté du dorsum nasal, entre la cloison et les cartilages lateraux supérieurs.

A quoi sert-elle :

• Maintenir le nez droit et aligne au centre du visage ;
• Ouvrir la valve nasale interne, ameliorant le passage de l'air ;
• Éviter le pincement du dorsum, qui donne l'apparence d'un nez opéré ;
• Renforcer la structure du dorsum après l'abaissement.

Les greffes peuvent être prelevees sur la cloison ou sur le cartilage costal. J'ai appris la technique de mise en place du spreader graft aussi bien en rhinoplastie ouverte que fermée aux États-Unis, avec le Dr Ali Sajjadian (Californie) et le Dr Dean Toriumi (Chicago). Cette technique par voie fermée est encore peu répandue au Brésil. Depuis que j'associe le spreader graft au traitement des cornets, mes patients constatent une nette amélioration de la respiration dès la première semaine, même avec le nez encore gonfle.

Septal extension graft

Cette greffe assure un soutien ferme a la pointe du nez. C'est un morceau de cartilage positionnée verticalement, comme une extension de la cloison nasale. Il est fixe sur l'epine nasale antérieure (a la base) et entre les spreader grafts (en haut).

A quoi sert-elle :

• Relever la pointe du nez de manière durable ;
• Donner de la projection a la pointe, idéal pour les nez aplatis ou sans soutien ;
• Ouvrir l'angle entre le nez et la lèvre, rendant le profil plus harmonieux ;
• Maintenir la pointe fermement en place, sans risque d'affaissement avec le temps.

Elle est particulièrement indiquée lorsque les tissus du nez sont lourds ou lorsque la pointe nécessité un soutien robuste. Cette greffe est réalisée en rhinoplastie ouverte.

Greffe en tuteur dans la columelle (strut)

La columelle est la partie entre les narines, qui soutient la pointe du nez. La greffe en tuteur est un petit batonnet de cartilage place entre les deux cartilages de la pointe, à l'intérieur de la columelle. Elle est fixée avec des fils resorbables de PDS.

A quoi sert-elle :

• Apporter un soutien léger a modéré a la pointe ;
• Améliorer la projection de la pointe de manière subtile ;
• Renforcer la structure de la columelle.

C'est une option plus discrète que le septal extension graft. Elle fonctionne bien lorsque la pointe a besoin de renforcement, mais pas de soutien maximal. Elle peut être réalisée aussi bien en rhinoplastie ouverte que fermée.

Greffe de cartilage au radix

Le radix est la racine du nez, la partie la plus haute, pres des sourcils. Chez certains patients, cette région est trop basse. Si la rhinoplastie était réalisée à partir de cette hauteur, tout le nez resterait trop bas.

Pour résoudre cela, j'utilise des petits morceaux de cartilage broye, places dans une seringue et injectes dans le radix. Ensuite, je modèle le materiau en place. C'est comme un comblement, mais réalisé avec du cartilage au lieu de l'acide hyaluronique. Après la cicatrisation, la greffe se consolide et devient même plus ferme que le cartilage d'origine. Le résultat est très durable.

Greffe pour relever le dorsum

La même technique de cartilage broye utilisée au radix peut être appliquée sur toute la longueur du dorsum nasal. C'est un moyen sur d'augmenter la hauteur du nez chez les patients au dorsum bas, comme dans certains nez ethniques, asiatiques ou en cas de rhinoplastie secondaire où le dorsum a été trop abaisse.

Greffe de cartilage alaire sur la pointe

Lorsque la pointe nécessité plus de définition, je positionnée une petite greffe de cartilage sur la pointe, à l'horizontale. Cette greffe est faite avec le cartilage preleve sur les propres cartilages alaires du patient lors de l'affinement de la pointe. Rien n'est gaspille.

A quoi sert-elle :

• Projeter la pointe vers l'avant, avec plus de définition ;
• Attenuer les asymetries entre les cartilages de la pointe ;
• Controler l'endroit de projection maximale.

Fermée ou ouverte ? Je pratique les deux

Je maîtrise les deux techniques et choisis la meilleure pour chaque cas.

En rhinoplastie fermée, toutes les incisions sont faites à l'intérieur du nez. Il n'y a aucune cicatrice externe. La récupération tend à être un peu plus rapide.

En rhinoplastie ouverte, il y a une petite incision sur la columelle. Cela me permet de visualiser toute la structure du nez avec clarte. C'est la technique privilégiée lorsque le cas exige de nombreuses greffes ou un travail complexe sur la pointe.

Avec les deux techniques, je réalisé la structuration complète du nez. Ma formation combine les enseignements du Professeur Ivo Pitanguy au Brésil avec la formation aupres des Drs Dean Toriumi et Ali Sajjadian aux États-Unis - des références mondiales en rhinoplastie structurée. Chacun a contribue à l'approche que je pratique aujourd'hui, alliant résultat esthétique naturel a la meilleure fonction respiratoire possible.

Je structure tous les nez que j'opéré. Avant, la rhinoplastie se faisait uniquement par retrait. Aujourd'hui, je reconstruis. Le nez est plus beau, respire mieux et le résultat dure toute la vie.

Facteurs de succès d'une rhinoplastie

Plusieurs facteurs fondamentaux sont pris en compte pour obtenir le meilleur résultat possible lors de chaque rhinoplastie.

Analyse naso-faciale

Avant toute rhinoplastie, je procede a une évaluation minutieuse du nez et du visage. Je dois parfaitement comprendre la structure que je vais travailler, sculpter et modeler. Au-dela de l'esthétique, je m'appuie sur des proportions mathematiques telles que les tiers du visage et les angles de l'anatomie faciale. Cela me permet de prevoir avec plus de précision le rendu du nez par rapport au visage de chaque patient. à partir de cette analyse, je commence a élaborer le plan opératoire de votre rhinoplastie.

Plan opératoire

En consultation, j'explique quelles corrections sont possibles et quelles techniques je prevois d'utiliser. Après avoir discute du cas avec vous, j'elabore le plan opératoire idéal pour votre nez. Je suis ce plan rigoureusement pendant l'intervention - la seule exception etant lorsque quelque chose d'imprevu exige une adaptation sur le moment. J'emporte au bloc opératoire l'ensemble de la planification, accompagnée de vos photos standardisees et du dossier complet, pour garantir la précision maximale pendant la chirurgie.

Anatomie favorable

Dès la première consultation, je peux percevoir, à travers l'anatomie de votre nez, quelles manoeuvres seront nécessaires et quels résultats sont possibles. La chirurgie a ses limites, et je suis toujours honnête a ce sujet. Si l'anatomie ne favorise pas le résultat dont vous revez, je préféré expliquer la réalité plutôt que de promettre quelque chose que je ne peux pas offrir. Mon rôle est de montrer les possibilités maximales de modification et, si nécessaire, de proposer des alternatives qui respectent votre structure nasale et preservent votre santé.

Analyse critique

La rhinoplastie est l'une des chirurgies les plus exigeantes de la chirurgie plastique. Il ne suffit pas de penser uniquement a l'esthétique : je dois analyser de manière critique ce que chaque modification va provoquer sur la structure et la fonction du nez. C'est une relation de cause a effet. Chaque changement engendre des consequences, qui peuvent être positives ou negatives. Les bons résultats naissent de la combinaison d'une analyse préalable détaillée, d'un plan opératoire bien concu et d'une anatomie favorable.

Expérience et habilete du chirurgien plasticien

L'expérience et l'habilete du chirurgien sont fondamentales. Au cours de plus de vingt ans, je me suis constamment perfectionne lors de congres nationaux et internationaux. J'ai effectue ma spécialisation en chirurgie plastique avec le Professeur Ivo Pitanguy à Rio de Janeiro, ou je l'ai accompagne dans des centaines d'interventions pendant trois ans. J'ai etudie l'anatomie en profondeur et me suis spécialisé en analyse faciale. Je recois des patients de différentes régions du Brésil et du monde dans ma clinique à Londrina. Si vous souhaitez en savoir plus sur la rhinoplastie, prenez rendez-vous et nous aurons une discussion détaillée sur votre cas.

Approche complète du nez, esthétique et fonctionnelle

Autrefois, la chirurgie esthétique du nez était séparée de la fonctionnelle. Le chirurgien plasticien s'occupait de l'apparence et l'ORL de la respiration. Pendant de nombreuses annees, j'ai travaille ainsi. Mais j'ai réalisé que, pour réaliser les greffes de la rhinoplastie structurée, j'avais besoin d'un contrôle total sur la cloison et les cartilages. J'ai donc suivi une formation aux États-Unis spécifiquement pour maîtriser la partie fonctionnelle. Aujourd'hui, j'elabore le plan chirurgical complet - esthétique et fonctionnel - afin qu'une approche n'interfere pas avec l'autre. Le résultat ? Un beau nez qui respire également très bien.

Préopératoire

Évaluation du nez

En consultation, je procede a une évaluation minutieuse de votre nez et de votre visage. J'explique la procédure, j'etudie la structure faciale sur la base de proportions mathematiques et je déterminé quelles zones subiront les plus grandes modifications. J'identifie également d'éventuelles limitations - telles que l'épaisseur de la peau où la fragilite des os - susceptibles d'influencer le résultat.

Parametres esthétiques du nez

J'utilise certains parametres mathematiques et de proportions pour déterminer les points a améliorer. Ils m'aident à mesurer ce qui est visiblement altéré. Mais ils ne servent que de guide : chaque nez a ses particularites, et des mesures en dehors de ces parametres sont tout a fait acceptables, a condition qu'il y ait harmonie avec le visage et respect des différences ethniques.

Les tiers du visage

Pour obtenir des résultats previsibles, je divise le visage en trois parties, en utilisant quatre lignes horizontales :

• une tangente a la ligne des cheveux (ligne variable et moins importante) ;
• une ligne au niveau des sourcils ;
• une autre a la base nasale et
• la dernière tangente au menton.

Des divergences dans ces proportions peuvent indiquer des alterations maxillo-faciales, telles qu'un excès vertical du maxillaire, connu sous le nom de "bird face" ou hypoplasie maxillaire. Comme il s'agit de la fondation du nez, c'est-à-dire de l'endroit où il repose, les alterations importantes du maxillaire doivent être traitées avant la rhinoplastie.

Longueur du nez

Pour évaluer la longueur, je vérifié si elle est équivalente a la distance verticale entre les commissures des lèvres et le menton, en vue frontale. Cela me confirme si le nez est proportionnellement long ou court pour le visage.

Deviations du nez

Je trace une ligne droite verticale du milieu de la glabelle (entre les sourcils) jusqu'au menton, divisant le dorsum nasal et la lèvre en deux. Toute deviation nasale par rapport à cette ligne - appelée laterorhinnie ou "nez tordu" - necessitera probablement une osteotomie (fracture) et une septoplastie.

Base des narines

La distance normale entre les ailes nasales equivaut a la distance entre les angles internes des yeux (distance intercanthale). Si les narines sont plus larges, j'etudie d'abord la cause. Si c'est la distance entre les yeux qui est étroite, je préféré maintenir les narines proportionnelles. Mais si les narines sont véritablement larges, je peux indiquer leur fermeture.

Forme de la pointe

J'évalué la pointe en dessinant deux triangles a bases opposees, en m'orientant par le supratip break et l'angle columello-labial. Si ces triangles sont asymetriques, je peux avoir besoin de modifier la pointe.

Outre la correction des asymetries, je dois souvent affiner la pointe nasale, surtout chez les patients presentant une pointe bulbeuse - le fameux nez en patate.

Vue basale du nez

En vue basale, j'évalué les narines et la base du nez, qui doivent décrire un triangle equilateral, avec un rapport entre le lobule et la narine de 1:2. La narine doit avoir une forme de larme, avec l'axe majeur légèrement medialise.

Angle frontonasal

Cet angle relie la glabelle (espace entre les sourcils) à la racine du nez, en une courbe douce, dont l'angle doit se situer entre 128 et 140 degres, plus précisément 134 degres chez la femme et 130 degres chez l'homme.

Projection de la pointe

En vue latérale, la projection de la pointe doit être egale a la largeur des narines en vue frontale et correspondre a 67 % de la longueur du nez (de la racine a la pointe). Autre moyen d'évaluation : la projection antérieure, à partir de la lèvre supérieure, doit representer 50 a 60 % de la projection totale de la pointe.

Dorsum nasal

Je commence par dessiner une ligne de la racine a la pointe. Chez la femme, le dorsum idéal se situe environ 2 mm en dessous de cette ligne. Chez l'homme, il doit en être très proche, pour éviter la feminisation.

En général, la pointe est légèrement plus projetée que le dorsum. Je peux abaisser le dorsum, relever la pointe, ou faire les deux lors de la même intervention, pour obtenir le meilleur résultat.

Angle columello-labial

C'est l'angle forme entre la columelle et une ligne d'aplomb perpendiculaire au plan naturel horizontal du visage. Cet angle doit se situer entre 95 et 100 degres chez la femme et entre 90 et 95 degres chez l'homme.

Columelle

Connue également sous le nom de sous-cloison ou cloison mobile, la columelle, colonne de peau entre les narines, peut elle aussi faire l'objet d'une correction. Il existe essentiellement deux defauts inesthetiques du nez pouvant impliquer la columelle : la columelle rétractée et la columelle pendante (hanging columella).

La columelle rétractée est "cachée" par manque de peau ou de cartilage. La columelle pendante, au contraire, présenté un excès de peau et de cartilage, saillant entre les narines. Comment savoir si elle est pendante ? Les formules ne s'appliquent pas toujours. Souvent, je détecte le problème visuellement, mais j'utilise également des calculs : lorsque A - B est supérieur a 4 mm, la columelle est altérée.

Heureusement, les deux defauts peuvent être corriges. J'utilise l'ablation ou des greffes de cartilage pour corriger ces problèmes.

Évaluation de l'épaisseur de la peau du nez

Le dorsum nasal est forme par la structure osteo-cartilagineuse et par la peau qui le recouvre. Cette peau n'a pas une épaisseur uniforme : elle est plus fine dans les deux tiers supérieurs (racine) et plus épaisse a la pointe. De plus, la peau de la racine a plus de mobilite et moins de glandes sebacees.

La peau recouvre tout ce que je fais pendant la rhinoplastie, et c'est pourquoi j'attire l'attention sur ce détail important : un nez a peau épaisse met moins en évidence les raffinements réalisés. C'est comme une couverture épaisse - difficile de montrer ce qu'il y a en dessous. En revanche, la peau fine révèle les moindres détails. Cela signifie qu'une personne a peau épaisse peut avoir plus de difficulté a obtenir une pointe très fine.

Peau fine X peau épaisse

En général, les patients dont la peau du nez est predominamment fine obtiendront les résultats souhaites plus rapidement et de manière plus évidente par rapport aux patients dont la peau est predominamment épaisse. Ces derniers devront attendre un peu plus longtemps pour que les résultats atteignent la cicatrisation complète.

Évaluation de l'angle septal antérieur : la pointe est-elle soutenue ?

Pour savoir si la pointe a du soutien, j'effectue un test simple : j'appuie sur la pointe avec le doigt. Si elle s'enfonce, elle manque de soutien et je peux la corriger avec des greffes. Si elle reste ferme en place, la pointe est bien soutenue et n'a pas besoin de renforcement a cet egard.

Médicaments a suspendre avant la chirurgie

Je contre-indique l'utilisation de certains médicaments avant la chirurgie. Certains interferent avec la coagulation sanguine, les sedatifs, l'anesthésie et l'adrenaline. Ils doivent être suspendus quinze jours avant et après la chirurgie. Parmi eux :

• Acide acetylsalicylique, connu sous le nom d'AAS, commercialise sous le nom d'Aspirine, Alka-Seltzer, Bufferin, etc. ;
• Ginkgo biloba ;
• Arnica, en raison de son interference directe avec la coagulation sanguine ;
• Antidepresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, nortriptyline, etc.) ;
• Anticoagulants oraux (coumadine, previscan, etc.) ;
• Moderateurs d'appetit et médicaments amaigrissants (amphetamines, sibutramine, etc.).

Informez toujours votre chirurgien plasticien de tous les médicaments que vous prenez, y compris les produits naturels.

Examens nécessaires

Avant la chirurgie, je prescris certains examens pour évaluer votre santé et assurer une plus grande sécurité a l'intervention. Les examens que je demande habituellement comprennent :

• Hémogramme complet ;
• TP avec INR + TCA ;
• Urée et créatinine ;
• Glycémie à jeun ;
• TGO et TGP ;
• TSH et T4 libre ;
• Vitamine C ;
• Vitamine D ;
• AgHBs ;
• Anti-HBs ;
• Anti-HBc IgG et IgM ;
• Anti-HCV ;
• Sérologie VIH ;
• Protéines totales et fractions ;
• Analyse d'urine ;
• Électrocardiogramme ;
• Risque chirurgical (évaluation par un cardiologue) ;
• Tomodensitométrie du nez et des sinus.

J'ai besoin de connaître votre capacite respiratoire, vos antecedents de traumatismes, vos chirurgies anterieures, toute rhinite ou sinusite. J'évalué les deviations de la cloison et le nez dans son ensemble. J'examine habituellement l'intérieur du nez a la recherche de synechies, de deviations de la cloison ou d'hypertrophie des cornets pour une évaluation complète.

L'anesthésie générale

Pour une rhinoplastie complète, impliquant osteotomie (fracture), greffes et traitement de la pointe, l'anesthésie indiquée est l'anesthésie générale. L'anesthésie locale seule n'est pas satisfaisante ni sure dans ces cas. En revanche, lorsque je n'indique que le traitement de la pointe, l'intervention peut être réalisée sous anesthésie locale et sedation intraveineuse.

Le terme "anesthésie générale" désigné la technique anesthésique qui induit une inconscience totale (hypnose) du patient, un soulagement de la douleur (analgesie) et un relâchement musculaire. L'anesthésie générale permet la réalisation de toute manoeuvre nécessaire pendant la chirurgie du nez, puisque l'intubation protégé les voies aeriennes. L'anesthésie locale me limite quelque peu, ce type d'anesthésie n'etant pas indique lorsque le patient doit subir une osteotomie, par exemple.

Après l'induction anesthésique, qui est la période de transition de la conscience vers l'inconscience du patient, la préparation des vestibules nasaux est nécessaire, au cours de laquelle je taille les vibrisses nasales (poils du nez) et réalisé l'antisepsie de la partie interne et externe du nez.

La préparation des vestibules achevée pour la chirurgie plastique du nez, j'injecte environ 20 ml de solution de lidocaine a 1 % et d'adrenaline 1:80 000, afin de minimiser le saignement pendant la rhinoplastie, evitant ainsi également les ecchymoses et la douleur postopératoire.

Les zones ou j'applique cette solution sont : le dorsum nasal, la pointe, l'epine nasale antérieure, le trait de fracture, la muqueuse alaire et la cloison. J'attends environ 12 minutes pour que l'adrenaline fasse pleinement effet, avant de commencer.

Pour une plus grande sécurité, un anesthésiste spécialisé m'accompagne tout au long de l'intervention, du debut a la fin. Il surveille la pression arterielle, le pouls, la temperature, la respiration, le degré de sedation et l'hydratation pendant toute la procédure.

Rhinoseptoplastie et turbinoplastie (ou turbinectomie) : traitement fonctionnel du nez

Lors de l'évaluation préopératoire, je peux détecter une deviation de la cloison et une hypertrophie des cornets. La deviation peut être congenitale (présenté a la naissance) ou acquise (après un traumatisme). Lorsque le patient a besoin d'une amélioration fonctionnelle en plus de l'esthétique, je réalisé une rhinoseptoplastie avec traitement des cornets si nécessaire — je prends tout en charge lors de la même intervention. Il existe plusieurs facons de corriger une deviation septale : resection simple de la partie déviée, ou resection, correction par incisions et reinsertion. Lorsque la deviation est basse et forme une epine, on parle d'eperon. Les cornets peuvent être traites par turbinoplastie (repositionnement) ou turbinectomie (resection).

La turbinectomie ou turbinoplastie : correction de l'hypertrophie des cornets

Souvent, la deviation septale n'est pas le seul facteur entravant la fonction respiratoire chez les patients candidats a une chirurgie nasale. Le nez comprend plusieurs cornets, également appeles turbines ou conques, inseres dans les parois laterales du nez, qui peuvent être hypertrophies et gener la respiration. Au cours de la rhinoplastie ou rhinoseptoplastie, il peut être nécessaire d'associer une turbinoplastie ou une turbinectomie. La turbinoplastie modifie la position des cornets en augmentant le passage de l'air. Si l'hypertrophie est très importante, une turbinectomie peut s'averer nécessaire, consistant en la resection totale ou partielle d'un ou plusieurs cornets. Le plus souvent, le cornet qui interfere avec la respiration est l'inférieur, le plus bas, qui est également le plus volumineux.

Le splint nasal et la synechie

Lors d'une rhinoplastie avec septoplastie et/ou turbinectomie, il est généralement nécessaire de placer, en plus de la meche, un splint nasal, c'est-à-dire une petite plaque de plastique ou de silicone dans chaque narine. En plus d'aider au soutien et a la fixation de la cloison en postopératoire, il empêché le contact entre les zones cruentees de la cloison et la paroi latérale du nez, evitant ainsi une affection appelée synechie. La synechie nasale est une cicatrice qui forme un pont entre la cloison et la paroi latérale du nez, après une chirurgie impliquant une septoplastie ou une turbinectomie ou des zones cruentees (sans epithelium) se trouvaient a la même hauteur sur la cloison et la paroi latérale du nez. La synechie peut se manifester par une obstruction nasale ou des sifflements (lors de la respiration nasale). Son traitement peut aller d'une ouverture en croix a une resection complète, suivie d'une protection par splint nasal.

Questions fréquentes sur la rhinoplastie

Qu'est-ce que la rhinoplastie structurée et pourquoi preferez-vous cette technique ?

Dans ma pratique, la rhinoplastie structurée est la technique que je réalisé le plus. Au lieu de simplement réduire le nez en retirant os et cartilage — comme on le faisait autrefois —, je reconstruis et renforce toute la structure nasale avec des greffes de cartilage du patient lui-même. Je vois le nez comme une maison : l'ancienne technique enlevait des murs pour la réduire, mais avec le temps la structure s'affaiblissait. En rhinoplastie structurée, je remodele la maison de l'intérieur et place des poutres de soutien aux bons endroits. Le résultat est plus beau, plus naturel et beaucoup plus durable. Plus de 90 % de mes patients rapportent une grande satisfaction avec cette approche.

La rhinoplastie amélioré-t-elle la respiration ?

Oui. Dans mon approche, je prends en charge les quatre piliers de la respiration nasale au cours de la même intervention : cloison, cornets, valve nasale interne et valve nasale externe. Je me suis spécialisé aux États-Unis justement pour maîtriser la partie fonctionnelle et pouvoir offrir un résultat complet — un nez beau et qui respire très bien. Depuis que j'associe les greffes de spreader graft au traitement des cornets, mes patients constatent une nette amélioration de la respiration dès la première semaine.

A partir de quel âge peut-on faire une rhinoplastie ?

J'indique la rhinoplastie à partir de 15 ans, aussi bien chez l'homme que chez la femme. A cet âge, les structures osseuse et cartilagineuse du nez et du visage sont pratiquement developpees. Opérer avant cela pourrait nuire a la croissance du tiers moyen du visage. L'intervention peut être réalisée a n'importe quelle saison de l'année.

Le résultat de la rhinoplastie structurée est-il définitif ?

Oui. Dans mon expérience, la rhinoplastie structurée est définitive car les greffes de cartilage renforcent toute la structure du nez. Contrairement a l'ancienne technique reductrice — qui pouvait perdre son résultat avec le temps, la pointe tombant et le dos se deviant —, la technique structurée maintient le nez fermement en bonne position pour toute la vie. C'est pourquoi je structure tous les nez que j'opéré.

Comment se passe la récupération après une rhinoplastie ?

Je recommandé a mes patients un repos absolu les cinq premiers jours. La meche nasale est retirée en 24 a 48 heures. Au septieme jour, je remplace l'Aquaplast par du micropore couleur peau et retire les points externes. Au quatorzieme jour, je retire tous les pansements — à cette date, les éventuelles ecchymoses ont déjà disparu. Lorsque je prends les photos a deux mois, la récupération est déjà d'environ 85 %. Les derniers 15 % d'oedème mettent jusqu'à un an pour disparaître complètement.

La rhinoplastie laisse-t-elle une cicatrice visible ?

En rhinoplastie fermée, il n'y a pas de cicatrices externes — toute l'intervention se fait par l'intérieur du nez. En rhinoplastie ouverte, je pratique une petite incision sur la columelle, entre les narines, qui devient pratiquement imperceptible après la cicatrisation. En cas de resserrement des narines, une cicatrice discrète a la base cicatrise également très bien.

Combien de temps dure l'intervention de rhinoplastie structurée ?

Dans mon expérience, la rhinoplastie structurée dure en moyenne deux a trois heures. Lorsque je dois utiliser une greffe de cartilage costale ou associer des procédures comme la septoplastie et la turbinoplastie, la durée peut atteindre quatre heures. L'intervention est réalisée sous anesthésie générale en bloc opératoire dument équipe, avec un anesthésiste spécialisé qui m'accompagne tout au long de l'intervention.

Ai-je besoin d'une greffe de cartilage costale pour la rhinoplastie ?

Dans la majorite des rhinoplasties primaires que je réalisé, le cartilage de la cloison nasale suffit pour toutes les greffes nécessaires. Je réserve le cartilage costal pour des cas spécifiques : rhinoplasties secondaires où la cloison a déjà été utilisée, reconstructions nasales etendues ou nez necessitant une grande quantite de greffon. Lorsqu'il est nécessaire, le prélèvement se fait par une petite incision thoracique qui cicatrise de façon discrète.

J'ai déjà subi une opération du nez et le résultat ne me plait pas. Est-il possible de corriger ?

Oui. La rhinoplastie secondaire est l'une des interventions que je réalisé le plus pour corriger des résultats insatisfaisants d'interventions precedentes. Elle est techniquement plus complexe, car je travaille avec du tissu cicatriciel et une anatomie modifiée. Je recommandé a mes patients d'attendre au minimum un an après la première intervention pour que tout l'oedème disparaisse et que la structure soit complètement cicatrisée. Lors de la consultation, j'évalué chaque détail et elabore un nouveau plan chirurgical individualisé.

Quels sont les risques de la rhinoplastie ?

Les risques sont les memes que pour toute chirurgie, mais j'ai l'un des taux de complications les plus bas en rhinoplastie au Brésil. En plus de vingt ans, je n'ai jamais eu un cas d'infection après rhinoplastie, ni de cheloide, ni de thrombose. Le risque de saignement significatif est d'environ un cas tous les dix ans dans ma pratique. J'ai travaille un an et demi en reanimation avant de devenir chirurgien plasticien, justement pour apprendre a gerer les urgences et garantir la sécurité maximale a mes patients.

Craintes

Nez en trompette

Nez court, trop retrousse, avec les narines exposees, le nez en trompette est l'une des plus grandes craintes de ceux qui vont subir une rhinoplastie. Je n'ai jamais laisse personne avec un nez en trompette. J'ai même refuse d'opérer une patiente qui me demandait de lui faire un nez de bouledogue prononce, car je ne trouvais pas que cela serait beau ni naturel pour elle.

Nez de Michael Jackson

Autre exemple de résultat redoute, avec un nez non naturel, portant tous les stigmates d'une opération, une pointe trop fine, trop droit, avec des narines ayant subi une resection excessive. Le nez de Michael Jackson a probablement été le plus commente de l'histoire et est devenu en même temps un contre-exemple de résultat souhaitable en rhinoplastie. Au total, 17 chirurgies du nez ont été réalisées, comme me l'a confie le chirurgien plasticien americain qui a pratique la première rhinoplastie du chanteur.

Rhinoplastie secondaire

La rhinoplastie secondaire est la chirurgie du nez chez une personne ayant déjà subi une première rhinoplastie (dite primaire). Il est souvent nécessaire de completer une fracture incomplete, abaisser le dos, augmenter le dos avec des greffes de cartilage, corriger un « V » inverse avec un « spreader graft », corriger un supratip, améliorer la projection où la définition de la pointe avec des greffes de cartilage ou un remodelage cartilagineux, corriger des irrégularités superficielles, améliorer les cicatrices de rhinoplastie ouverte ou de resserrement des narines, corriger des deviations, entre autres.

Modifications du plan chirurgical

Lors d'une rhinoplastie secondaire, je n'utilise pas les memes techniques que pour une rhinoplastie primaire ou conventionnelle, car il y aura la présence de tissu fibreux cicatriciel, des modifications survenues suite a la rhinoplastie precedente (rhinoplastie primaire) et, surtout, il faut prendre en compte que la structure nasale est déjà plus fragile après avoir subi d'éventuelles osteotomies, greffes, rapes, etc. lors de la première chirurgie du nez.

Pour que je puisse envisager une révision de rhinoplastie, l'idéal est que le patient ait attendu un délai d'un an a compter de la date de la première chirurgie du nez (rhinoplastie primaire), car c'est le temps nécessaire a la récupération complète, pour que toute la structure nasale soit entièrement cicatrisée, retablie et que l'oedème ait disparu. Techniquement, la rhinoplastie secondaire est plus complexe, car je travaille avec une anatomie distordue voire absente. En raison principalement de l'oedème, il n'est pas souhaitable de réaliser la rhinoplastie secondaire avant un an de la primaire, car l'oedème est encore present. L'oedème entre le squelette nasal et la peau qui le recouvre peut me faire perdre les repères de la structure originale du nez, ce qui représente un risque élevé pour les résultats, qui pourraient ne pas correspondre aux attentes du patient. C'est pourquoi je recommandé d'attendre le délai d'un an après la primaire avant de réaliser la rhinoplastie secondaire.

Candidats a la rhinoplastie secondaire

De manière générale, il existe certains prerequis pour qu'un patient puisse bénéficier d'une rhinoplastie secondaire :

• patients de plus de 15 ans ayant subi une rhinoplastie primaire sans obtenir les résultats souhaites ou ayant subi des complications ayant empêché l'obtention du résultat désiré ;
• patients insatisfaits d'un defaut visiblement inesthetique et/ou fonctionnellement perceptible ;
• patients émotionnellement stables, c'est-à-dire en bonnes conditions emotionnelles et mentales ;
• patients en bon état de santé et ne presentant aucune contre-indication a une rhinoplastie secondaire ;
• patients conscients et disposes a se soumettre a une greffe de cartilage, si nécessaire ;
• patients préparés, ayant une vision optimiste et réaliste de la rhinoplastie secondaire, en gardant toujours a l'esprit les limites inherentes a cette intervention.

Ce ne sont que quelques-uns des prerequis generaux. Même si le patient remplit toutes les conditions requises, il devra passer par une consultation préalable avec moi, au cours de laquelle j'évalué les defauts esthétiques et/ou fonctionnels potentiels afin de diagnostiquer les raisons de l'échec de l'intervention precedente. J'effectue une évaluation minutieuse de tous les problèmes et points d'insatisfaction du patient, afin d'élaborer le plan chirurgical qui, cette fois, sera beaucoup plus complexe que celui d'une rhinoplastie primaire.

Greffe de cartilage

Etant donne que la majorite des cas de rhinoplastie secondaire que je recois impliquent des patients manquant de cartilage pour produire une reconstruction nasale satisfaisante, dans ma clinique, cette intervention repose fondamentalement sur l'utilisation de greffes. Lors de la rhinoplastie primaire, le prélèvement de cartilage ne pose généralement pas de problème, car ce materiau est present en grande quantite dans la cloison cartilagineuse et dans les deux oreilles. La préférence va au cartilage de la cloison, pour rendre la chirurgie du nez la moins invasive possible, mais le prélèvement septal n'est pas toujours possible, car le patient peut avoir subi une correction de deviation septale lors de la première intervention.

Rien n'empêché que, lors de la rhinoplastie secondaire, j'utilise le cartilage de la cloison et des oreilles lorsqu'ils sont disponibles et ne fragiliseront pas le squelette nasal. Les cas de greffes varient énormément en rhinoplastie, en particulier en secondaire. Bien que très complexe, il est également essentiel de viser toujours l'individualite, le naturel et la compatibilite avec l'ethnie du patient lors de la réalisation de la rhinoplastie secondaire, comme de la primaire d'ailleurs.