Puede tener una nariz hermosa y atractiva, y además respirar mejor con la rinoplastia.

Rinoplastia natural

Mi mayor compromiso es con el resultado natural. Quiero que las personas comenten que usted está diferente, más guapa o guapo, que pregunten si hizo algo en el cabello, pero que no noten que fue una cirugía en la nariz. Ese es el tipo de resultado que busco en cada rinoplastia que realizo.

Especializado en rinoplastia estética y funcional

Me especialicé en Estados Unidos, bajo la orientación de los mejores cirujanos de nariz del mundo, en rinoplastia estética y funcional. No me conformo solo con una nariz bonita: quiero que usted también respire mejor. Por eso, abordo los cuatro pilares de la respiración nasal durante la rinoplastia: tabique, cornetes, válvula nasal interna y válvula nasal externa.

Las funciones de la nariz

La nariz no sirve solo para la apariencia. Es responsable de la respiración, humidificación y filtración del aire, regulación de temperatura y olfato. Todas estas funciones deben preservarse durante una rinoplastia. Por eso, siempre tengo en cuenta el tabique, los cornetes y las válvulas nasales interna y externa, estructuras que influyen directamente en el flujo de aire.

Tabique nasal

El tabique nasal es una estructura perpendicular, como una pared, compuesta por una parte cartilaginosa y una parte ósea (huesos vómer y etmoides). Divide la nariz en dos, en dos fosas nasales. El aire pasa de forma laminar a cada lado del tabique. Cualquier desviación puede alterar ese flujo y causar aumento de los cornetes. La cirugía indicada para corregir esto es la septoplastia. La buena noticia es que puedo asociar la septoplastia a la rinoplastia en la misma cirugía, lo que llamamos rinoseptoplastia. De está forma, cuido la estética y la función respiratoria al mismo tiempo.

Cornetes o turbinas nasales

Los cornetes o turbinas nasales son láminas óseas curvas, como una elevación lateral de cada pared de la cavidad nasal, recubiertas de mucosa, que se destacan de la cara interna del etmoides y hacen prominencia por la parte externa de las fosas nasales. Tienen un papel importante en el sistema respiratorio, en el sistema inmunológico y en el olfato de los seres humanos. Existen dos tipos de cornetes: los cornetes constantes que comprenden cornete inferior, medio y superior, y los cornetes inconstantes que comprenden cornete de Santorini y cornete de Zuckerkandl.

El cornete inferior es el mayor de los tres, siendo el responsable de la humidificación, temperatura y filtración del aire que entra por nuestra nariz. Además, el cornete inferior tiene el mayor impacto de resistencia al flujo de entrada de aire en la nariz, pudiendo ser responsable de hasta dos tercios de esa resistencia. El cornete medio es el intermedio, que protege los senos nasales de entrar en contacto directo con la corriente de aire. Por último, el cornete superior es una estructura menor, que está conectada al cornete medio por terminación nerviosa y es responsable de la protección de los bulbos olfatorios.

Las mucosas que recubren los cornetes sufren un ciclo de expansión y contracción mediado por el sistema nervioso autónomo. Las alteraciones de tamaño (hipertrofia) ocurren con frecuencia en la rinitis alérgica, rinitis vasomotora y en casos de cornete bulloso. Cuando es necesario, trato los cornetes durante la propia rinoplastia, ya sea por turbinoplastia (reposicionamiento) o turbinectomía (remoción parcial o total).

Válvulas nasales interna y externa

La válvula nasal constituye un importante regulador de la dinámica del flujo aéreo, y se divide en válvula nasal interna y válvula nasal externa.

La válvula nasal interna es el ángulo formado entre el tabique y el margen anterior del cartílago triangular. Preservar está válvula es fundamental para evitar el colapso de las alas de la nariz durante la inspiración. Cuando el paciente ya llega con está queja, utilizo un injerto de cartílago llamado spreader graft para abrir el pasó de aire.

La válvula nasal externa se encuentra en la entrada de la nariz. Puede estar obstruida por cartílagos alares debilitados (a veces por una cirugía previa), pérdida de piel vestibular o estrechamiento cicatricial. El tratamiento depende de cada caso, y evalúo el mejor abordaje durante la consulta.

Tipos de rinoplastia

Rinoplastia cerrada

Técnica desarrollada por Joseph a principios del siglo XX, en la que la rinoplastia se realiza sin cortés externos. Toda la cirugía se hace por dentro de la nariz. Aunque todavía tiene indicaciones específicas, ha ido cediendo espacio a la rinoplastia abierta, que permite mejor visualización, definición más precisa de la punta y mayor capacidad de estructurar la nariz con injertos de cartílago.

Rinoplastia abierta

En está técnica, realizo una pequeña incisión en la columela, que me permite exponer casi toda la nariz. Esto posibilita un abordaje completo de todo lo que necesita hacerse. Se ha difundido cada vez más porque ofrece mejores resultados en la mayoría de los casos, especialmente cuando utilizo muchos injertos de cartílago.

Rinoplastia estética

Tiene el objetivo de mejorar el aspecto de la nariz, dejándola más atractiva y armoniosa con el rostro. Siempre que es posible, asocio la parte funcional en la misma cirugía.

Rinoplastia funcional

Se enfoca en mejorar la respiración nasal. Abordo tabique, cornetes y válvulas nasales internas y externas. En mi práctica, raramente hago una sin la otra.

Rinoplastia reparadora o reconstructiva

En está cirugía, busco dar la forma más natural posible a la nariz de personas que nacieron con alguna deformidad o que sufrieron un trauma con pérdida de estructura nasal.

Rinoplastia reductora

Es la técnica más antigua de cirugía de nariz. En ella, solo se retira hueso y cartílago para reducir la nariz. No hay refuerzo de la estructura interna. Con el tiempo, la falta de soporte puede causar problemas: la punta puede caer, el dorso puede torcerse y la respiración puede empeorar. Hoy, está técnica aislada es poco utilizada por los mejores especialistas en rinoplastia.

Rinoplastia estructurada

Es la técnica más moderna y la que más realizo. En vez de solo reducir, reconstruyo y refuerzo toda la estructura de la nariz con injertos de cartílago del propio paciente. El cartílago puede ser extraído del tabique nasal o, cuando es necesario, de una costilla. El resultado es más bonito, más natural y mucho más duradero. Además, permite mejorar la respiración al mismo tiempo. Más del 90% de los pacientes refieren alta satisfacción con la rinoplastia estructurada, según la literatura médica actual.

Rinoplastia con injerto de cartílago de costilla

En algunos casos, el cartílago del tabique no es suficiente para todos los injertos necesarios. Esto ocurre más en pacientes que ya operaron la nariz antes o que necesitan reconstrucciones más amplias. En esos casos, retiro un pequeño trozo de cartílago de una costilla. Es un material abundante, resistente y que me permite crear varios tipos de injertos a partir de una sola pieza.

Rinoplastia secundaria o de revisión

La primera rinoplastia de una persona se llama rinoplastia primaria. La segunda, rinoplastia secundaria. La tercera, rinoplastia terciaria, y así sucesivamente. En todo caso en el que se desea mejorar algo dejado por la rinoplastia primaria, se trata de una revisión de rinoplastia, o una rinoplastia de revisión. La rinoplastia secundaria, terciaria, etc., excepto la primaria, son todas ellas rinoplastias de revisión.

Rinoplastia de nariz fracturada

Se trata de una rinoplastia más sencilla, donde se busca restablecer la forma que tenía la nariz antes de ser fracturada por un trauma. No tiene la pretensión de corregir todos los defectos estéticos de la nariz, pero busca mejorar desviaciones causadas por la fractura.

Mi técnica: la rinoplastia estructurada

La rinoplastia estructurada es la técnica que más realizo hoy. En vez de solo reducir la nariz, reconstruyo y refuerzo toda la estructura nasal por dentro, usando injertos de cartílago del propio paciente.

Piense en la nariz como una casa. La rinoplastia reductora (la técnica antigua) quita paredes y vigas para reducir la casa. Puede funcionar al principio, pero con el tiempo la estructura se debilita. Partes pueden ceder. En cambio, la rinoplastia estructurada remodela la casa por dentro. Coloca vigas de soporte en los puntos correctos. ¿El resultado? Una casa más bonita, más fuerte y que resiste muchos años.

Por eso estructuro cada nariz que opero. Mi objetivo es que el resultado quede hermoso no solo en el primer mes, sino para toda la vida.

¿¿Por qué la rinoplastia estructurada da mejores resultados?

La diferencia está en la forma de pensar la cirugía. La técnica reductora retira tejido de la nariz para reducirla. El problema es que, a lo largo de los años, la cicatrización y el envejecimiento pueden cambiar la forma de la nariz. Sin soporte, la punta puede caer, el dorso puede torcerse y el pasó de aire puede quedar comprometido.

La rinoplastia estructurada funciona de otra manera. Refuerza el esqueleto de la nariz con injertos de cartílago. Estos injertos actúan como pilares que mantienen la nariz firme en la posición correcta. Vea las ventajas:

• Resultado más estable a lo largo de los años, sin deformidades tardías;
• Apariencia más natural, sin el aspecto de "nariz operada";
• Mejora significativa de la respiración nasal;
• Menor probabilidad de necesitar una segunda cirugía;
• Puede realizarse a partir de los 15 años, en cualquier época del año;
• Es individualizada para la etnia y anatomía de cada paciente;
• Puede asociarse a otras cirugías, como la mentoplastia (cirugía de mentón) o el lifting facial, mejorando el perfil facial;
• No exige reposo prolongado en el postoperatorio.

Estudios recientes publicados en revistas científicas internacionales muestran que más del 90% de los pacientes quedan satisfechos con los resultados de la rinoplastia estructurada. La tasa de revisión es mucho menor que en la técnica reductora.

¿¿De dónde proviene el cartílago para los injertos?

Los injertos utilizados en la rinoplastia estructurada se hacen con cartílago del propio paciente. Esto es muy importante. Como el material proviene de su cuerpo, no existe riesgo de rechazo. El cartílago se integra naturalmente a la nariz.

Trabajo principalmente con dos fuentes:

Cartílago del tabique nasal

Está es la primera opción. El tabique es la pared que divide la nariz en dos. Posee cartílago en cantidad suficiente para ser extraído sin perjudicar el soporte de la nariz. Es el material ideal: recto, firme y fácil de esculpir en las formas necesarias. En la mayoría de las rinoplastias primarias (la primera cirugía), el cartílago del tabique es suficiente para todos los injertos.

Cartílago de costilla

En algunos casos, el cartílago del tabique no es suficiente. Esto ocurre cuando:

• El paciente ya operó la nariz antes y el tabique ya fue utilizado;
• Hay necesidad de una reconstrucción más extensa;
• La nariz necesita mucho soporte o aumento de dorso;
• El tabique cartilaginoso es naturalmente pequeño.

En esos casos, retiro un pequeño trozo de cartílago de una costilla. La extracción se hace por una incisión pequeña, que deja una cicatriz discreta. El cartílago costal es abundante, resistente y me permite crear diversos injertos a partir de una sola pieza. La recuperación del área donante es rápida. Puede haber una leve molestia en la región de la costilla por algunos días, pero no suele ser significativa.

Los injertos en la rinoplastia estructurada

Cada nariz es diferente. Por eso, combino diferentes tipos de injertos según la necesidad de cada paciente. Conozca los principales:

Spreader graft

Es uno de los injertos más importantes de la rinoplastia estructurada. Consiste en una tira fina de cartílago colocada a cada lado del dorso nasal, entre el tabique y los cartílagos laterales superiores.

¿Para qué sirve?

• Mantener la nariz recta y alineada en el centro de la cara;
• Abrir la válvula nasal interna, mejorando el pasó del aire;
• Evitar el pinzamiento del dorso, que da apariencia de nariz operada;
• Reforzar la estructura del dorso tras la reducción.

Los injertos pueden extraerse del tabique o del cartílago costal. Aprendí la técnica de colocación de spreader graft tanto en la rinoplastia abierta como en la cerrada en Estados Unidos, con el Dr. Ali Sajjadian (California) y el Dr. Dean Toriumi (Chicago). Está técnica por vía cerrada aún es poco difundida en Brasil. Desde que comencé a asociar el spreader graft al tratamiento de los cornetes, mis pacientes perciben una gran mejora en la respiración ya en la primera semana, incluso con la nariz aún hinchada.

Septal extensión graft

Este injerto da soporte firme a la punta de la nariz. Es un trozo de cartílago posicionado en vertical, como una extensión del tabique nasal. Se fija en la espina nasal anterior (en la base) y entre los spreader grafts (en la parte superior).

¿Para qué sirve?

• Levantar la punta de la nariz de forma duradera;
• Dar proyección a la punta, ideal para quien tiene nariz aplanada o sin sustentación;
• Abrir el ángulo entre la nariz y el labio, dejando el perfil más armonioso;
• Mantener la punta firme en su lugar, sin riesgo de caer con el tiempo.

Está especialmente indicado cuando los tejidos de la nariz son pesados o cuando la punta necesita un soporte robusto. Este injerto se realiza en la rinoplastia abierta.

Injerto en estaca en la columela (strut)

La columela es la parte entre las fosas nasales, que sostiene la punta de la nariz. El injerto en estaca es un pequeño bastón de cartílago colocado entre los dos cartílagos de la punta, dentro de la columela. Se fija con hilos absorbibles de PDS.

¿Para qué sirve?

• Dar soporte leve a moderado a la punta;
• Mejorar la proyección de la punta de forma sutil;
• Reforzar la estructura de la columela.

Es una opción más discreta que el septal extensión graft. Funciona bien cuando la punta necesita refuerzo, pero no soporte máximo. Puede realizarse tanto en la rinoplastia abierta como en la cerrada.

Injerto de cartílago en radix

El radix es la raíz de la nariz, la parte más alta, cerca de las cejas. En algunos pacientes, está región es demasiado baja. Si la rinoplastia se hiciera a partir de esa altura, toda la nariz quedaría rebajada.

Para resolver esto, utilizo pedacitos de cartílago picado, colocados dentro de una jeringa e inyectados en el radix. Después, modelo el material en su lugar. Es como un relleno, pero hecho con cartílago en vez de ácido hialurónico. Tras la cicatrización, el injerto se consolida y queda incluso más firme que el cartílago original. El resultado es bastante duradero.

Injerto para elevar el dorso

La misma técnica de cartílago picado usada en el radix puede aplicarse a lo largo de todo el dorso nasal. Es una forma segura de aumentar la altura de la nariz en pacientes con dorso bajo, como en algunas narices étnicas, asiáticas o en casos de rinoplastia secundaria donde el dorso fue reducido en exceso.

Injerto de cartílago alar en la punta

Cuando la punta necesita más definición, posiciono un pequeño injerto de cartílago en la punta, en horizontal. Este injerto se hace con el cartílago extraído de los propios cartílagos alares del paciente durante el refinamiento de la punta. Nada se desperdicia.

¿Para qué sirve?

• Proyectar la punta hacia adelante, con más definición;
• Suavizar asimetrías entre los cartílagos de la punta;
• Controlar dónde estará el punto de mayor proyección.

¿Cerrada o abierta? Realizo ambas

Domino las dos técnicas y elijo la mejor para cada caso.

En la rinoplastia cerrada, todas las incisiones se hacen por dentro de la nariz. No hay cicatrices externas. La recuperación tiende a ser un poco más rápida.

En la rinoplastia abierta, hay una pequeña incisión en la columela. Esto me permite ver toda la estructura de la nariz con claridad. Es la técnica preferida cuando el caso exige muchos injertos o trabajo complejo en la punta.

En ambas técnicas, realizo la estructuración completa de la nariz. Mi formación combina las enseñanzas del Profesor Ivo Pitanguy en Brasil con el entrenamiento junto a los Drs. Dean Toriumi y Ali Sajjadian en Estados Unidos, referentes mundiales en rinoplastia estructurada. Cada uno contribuyó al abordaje que práctico hoy, uniendo resultado estético natural con la mejor función respiratoria posible.

Yo estructuro todas las narices que opero. Antes, la rinoplastia se hacía solo quitando. Hoy, reconstruyo. La nariz queda más bonita, respira mejor y el resultado dura toda la vida.

Factores para el éxito de una rinoplastia

Existen algunos factores básicos que tengo en cuenta para obtener el mejor resultado posible en cada rinoplastia.

Análisis nasofacial

Antes de cualquier rinoplastia, realizo una evaluación meticulosa de la nariz y de la cara. Necesito entender perfectamente la estructura que voy a trabajar, esculpir y modelar. Además de la estética, me baso en proporciones matemáticas como los tercios de la cara y ángulos de la anatomía facial. Esto me permite prever con más precisión cómo quedará la nariz en relación al rostro de cada paciente. A partir de este análisis, comienzo a trazar el plan operatorio de su rinoplastia.

Plan operatorio

En la consulta, explico qué correcciones son posibles y qué técnicas pretendo usar. Después de discutir el caso con usted, trazo el plan operatorio ideal para su nariz. Sigo ese plan rigurosamente durante la cirugía; la única excepción es cuando algo inesperado exige una adaptación en el momento. Llevo conmigo al quirófano toda la planificación, junto con sus fotos estandarizadas y la ficha completa, para garantizar la máxima precisión durante la cirugía.

Anatomía favorable

En la primera consulta, ya puedo percibir, por la anatomía de su nariz, qué maniobras serán necesarias y qué resultados son posibles. Existen límites para lo que la cirugía puede hacer, y soy siempre honesto al respecto. Si la anatomía no favorece el resultado que usted sueña, prefiero explicar la realidad a prometer algo que no puedo entregar. Mi papel es mostrar las posibilidades máximas de modificación y, cuando es necesario, presentar alternativas que respeten su estructura nasal y preserven su salud.

Análisis crítico

La rinoplastia es una de las cirugías más desafiantes de la cirugía plástica. No basta pensar solo en la estética: necesito analizar críticamente lo que cada modificación causará en la estructura y en la función de la nariz. Es una relación de causa y efecto. Cada cambio genera consecuencias, que pueden ser positivas o negativas. Los buenos resultados provienen de la combinación de análisis previo detallado, plan operatorio bien trazado y anatomía favorable.

Experiencia y habilidad del cirujano plástico

La experiencia y habilidad del cirujano son fundamentales. A lo largo de más de veinte años, he venido actualizándome constantemente en congresos nacionales e internacionales. Hice mi residencia en cirugía plástica con el Profesor Ivo Pitanguy en Río de Janeiro, donde lo acompañé en cientos de cirugías durante tres años. Estudié anatomía a fondo y me especialicé en análisis facial. Recibo pacientes de diversas partes de Brasil y del mundo en mi clínica en Londrina. Si desea saber más sobre la rinoplastia, agende una consulta y tendremos una conversación detallada sobre su caso.

Abordaje completo de la nariz, tanto estético como funcional

Antiguamente, la cirugía estética de la nariz estaba separada de la funcional. El cirujano plástico cuidaba la apariencia y el otorrino, la respiración. Durante muchos años, trabajé así. Pero me di cuenta de que, para hacer los injertos de la rinoplastia estructurada, yo necesitaba tener control total sobre el tabique y los cartílagos. Entonces hice un entrenamiento en Estados Unidos específicamente para dominar la parte funcional. Hoy, hago el plan quirúrgico completo, estético y funcional, para que un abordaje no perjudique al otro. ¿El resultado? Una nariz bonita que también respira muy bien.

Preoperatorio

Evaluación de la nariz

En la consulta, realizo una evaluación minuciosa de su nariz y de su cara. Explico el procedimiento, estudio la estructura facial con base en proporciones matemáticas y determino cuáles áreas sufrirán mayores alteraciones. También identifico si hay alguna limitación, como el grosor de la piel o la fragilidad de los huesos, que pueda influenciar el resultado.

Parámetros estéticos de la nariz

Uso algunos parámetros matemáticos y de proporciones para determinar los puntos a mejorar. Me ayudan a medir lo que está visiblemente alterado. Pero sirven solo como orientación: cada nariz tiene sus particularidades, y medidas fuera de estos parámetros son totalmente aceptables, siempre que haya armonía con la cara y respeto a las diferencias étnicas.

Los tercios de la cara

Para obtener resultados predecibles, divido la cara en tres partes, usando cuatro líneas horizontales:

• una tangente a la línea del cabello (línea variable y menos importante);
• una línea al nivel de las cejas;
• otra en la base nasal y
• la última tangente al mentón (barbilla).

Divergencias en estas proporciones pueden indicar alteraciones maxilofaciales, como exceso vertical de maxila, conocida por "bird face" o hipoplasia maxilar. Como se trata de la base de la nariz, es decir, donde está situada, alteraciones importantes de la maxila deben ser tratadas antes de la rinoplastia.

Largo de la nariz

Para evaluar el largo, verifico si es equivalente a la distancia vertical entre los ángulos de la boca y la barbilla, en una visión frontal. Esto me confirma si la nariz está proporcionalmente larga o corta para la cara.

Desviaciones de la nariz

Trazo una línea recta vertical desde el medio de la glabela (entre las cejas) hasta la barbilla, dividiendo el dorso nasal y el labio a la mitad. Cualquier desviación nasal a partir de esa línea, llamada laterorrinia o "nariz torcida", probablemente necesitará osteotomía (fractura) y septoplastia.

Base de las fosas nasales

La distancia normal entre las alas nasales equivale a la distancia entre los cantos internos de los ojos (distancia intercantal). Si las fosas nasales son más anchas, primero estudio la causa. Si es la distancia entre los ojos la que es estrecha, prefiero mantener las fosas nasales proporcionales. Pero si las fosas nasales son verdaderamente anchas, puedo indicar el cierre.

Forma de la punta

Evalúo la punta dibujando dos triángulos con bases opuestas, orientándome por el supratip break y por el ángulo columelolabial. Si estos triángulos están asimétricos, puedo necesitar modificar la punta.

Además de corregir asimetrías, muchas veces necesito afinar la punta nasal, sobre todo en pacientes con punta bulbosa, la famosa nariz de patata.

Visión basal de la nariz

En la visión basal, evalúo las fosas nasales y la base de la nariz, que deben describir un triángulo equilátero, con una razón entre lóbulo y fosa nasal de 1:2. La fosa nasal debe tener forma de gota de lágrima, con el eje mayor levemente hacia medial.

Ángulo frontonasal

Este ángulo conecta la glabela (espacio entre las cejas) a la raíz de la nariz, en una curva suave, cuyo ángulo debe tener entre 128 y 140 grados, más específicamente 134 grados en mujeres y 130 grados en hombres.

Proyección de la punta

En la visión lateral, la proyección de la punta debe ser igual al ancho de las fosas nasales en la visión frontal y corresponder al 67% del largo de la nariz (de la raíz a la punta). Otra forma de evaluar: la proyección anterior, a partir del labio superior, debe ser del 50 al 60% de la proyección total de la punta.

Dorso nasal

Comienzo dibujando una línea de la raíz a la punta. En mujeres, el dorso ideal queda aproximadamente 2 mm debajo de esa línea. En hombres, debe estar muy cerca de ella, para evitar feminización.

Normalmente, la punta está ligeramente más proyectada que el dorso. Puedo bajar el dorso, subir la punta, o hacer las dos cosas en la misma cirugía, para obtener el mejor resultado.

Ángulo columelolabial

Es el ángulo formado entre la columela y una línea de plomada perpendicular al plano natural horizontal de la cara. Este ángulo debe ser entre 95 y 100 grados en mujeres y debe quedar entre 90 y 95 grados en hombres.

Columela

Conocida también como sub-tabique o tabique móvil, la columela, columna de piel entre las fosas nasales, también puede ser objeto de corrección. Básicamente, existen dos defectos antiestéticos de la nariz que pueden involucrar la columela: la columela retraída y la columela pendiente (hanging columella).

La columela retraída queda "escondida" por falta de piel o cartílago. La columela pendiente, al contrario, tiene exceso de piel y cartílago, quedando saliente entre las fosas nasales. ¿Cómo saber si está pendiente? No siempre las fórmulas se aplican. Muchas veces detecto el problema visualmente, pero también uso cálculos: cuando A - B es mayor que 4 mm, la columela está alterada.

Afortunadamente, ambos defectos pueden resolverse. Utilizo retirada o injertos de cartílago para corregir estos problemas.

Evaluación del grosor de la piel de la nariz

El dorso nasal está formado por la estructura osteo-cartilaginosa y por la piel que lo recubre. Está piel no tiene grosor uniforme: es más fina en los dos tercios superiores (raíz) y más gruesa en la punta. Además, la piel de la raíz tiene más movilidad y menos glándulas sebáceas.

La piel recubre todo lo que hago durante la rinoplastia, y por eso llamo la atención sobre este detalle importante: una nariz de piel gruesa evidencia menos los refinamientos realizados. Es como una manta gruesa: difícil mostrar lo que hay debajo. La piel fina muestra los mínimos detalles. Esto significa que una persona con piel gruesa puede tener más dificultad para conseguir una punta muy fina.

Piel fina vs. piel gruesa

En general, los pacientes con la piel de la nariz predominantemente más fina alcanzarán los resultados deseados más rápidamente y de forma más evidente en comparación con pacientes que tienen la piel predominantemente más gruesa. Estos deberán esperar un tiempo adicional para que los resultados alcancen la cicatrización completa.

¿Evaluación del ángulo septal anterior: ¿hay soporte en la punta?

Para saber si la punta tiene soporte, hago una prueba sencilla: presiono la punta con el dedo. Si se hunde, tiene poco soporte y puedo corregir con injertos. Si permanece firme en su lugar, la punta está bien soportada y no necesita refuerzo en ese aspecto.

Medicamentos que deben suspenderse antes de la cirugía

Contraindico el uso de determinados medicamentos antes de la cirugía. Algunos interfieren en la coagulación de la sangre, en los sedantes, en la anestesia y en la adrenalina. Deben suspenderse quince días antes y después de la cirugía. Entre ellos están:

• Ácido acetilsalicílico, conocido como AAS, que se comercializa con el nombre de Aspirina, Alka seltzer, Bufferin, etc.;
• Ginko biloba;
• Árnica, por interferir directamente en la coagulación de la sangre;
• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina, nortriptilina, etc.);
• Anticoagulantes orales (marcumar, marevan, etc.);
• Moderadores de apetito y medicamentos para adelgazar (anfetaminas, sibutramina, etc.).

Siempre informe a su cirujano plástico sobre todos los medicamentos que toma, incluidos los naturales.

Exámenes necesarios

Antes de la cirugía, solicito algunos exámenes para evaluar su salud y proporcionar mayor seguridad al procedimiento. Los exámenes que normalmente pido incluyen:

• Hemograma completo;
• TAP con INR + KPTT;
• Urea y creatinina;
• Glucemia en ayunas;
• TGO y TGP;
• TSH y T4 libre;
• Vitamina C;
• Vitamina D;
• AgHBs;
• Anti-HBs;
• Anti-HBc IgG e IgM;
• Anti-HCV;
• Serología para VIH;
• Proteínas totales y fracciones;
• Orina I;
• Electrocardiograma;
• Riesgo quirúrgico (evaluación con cardiólogo);
• Tomografía computarizada de nariz y senos paranasales.

Necesito saber sobre su capacidad respiratoria, historial de traumas, cirugías anteriores, rinitis o sinusitis. Evalúo desviaciones de tabique y la nariz como un todo. Suelo examinar el interior de la nariz en busca de sinequias, desviaciones de tabique o hipertrofia de cornetes para una evaluación completa.

La anestesia general

Para una rinoplastia completa, que involucre osteotomía (fractura), injertos y tratamiento de punta, la anestesia indicada es la general. Solo la anestesia local no es satisfactoria y segura en estos casos. Cuando indico solo el tratamiento de la punta, el procedimiento puede hacerse con anestesia local y sedación venosa.

Utilizamos el término "anestesia general" para referirnos a la técnica anestésica que promueve inconsciencia total (hipnosis) del paciente, alivio del dolor (analgesia) y relajamiento muscular. La anestesia general posibilita la realización de cualquier maniobra necesaria durante la cirugía de nariz, ya que la intubación protege las vías aéreas. La anestesia local me deja un poco limitado, siendo que este tipo de anestesia no es indicado cuando el paciente debe pasar por osteotomía, por ejemplo.

Tras la inducción anestésica, que es el período de transición de la conciencia al estado inconsciente del paciente, la preparación de los vestíbulos nasales se hace necesaria, momento en que recorto las vibrisas nasales (vellos nasales) y realizo la antisepsia en la parte interna y externa de la nariz.

Realizada la preparación de los vestíbulos para la cirugía plástica de nariz, se inyectan aproximadamente 20 ml de solución con lidocaína al 1% y adrenalina 1:80.000, para minimizar el sangrado durante la rinoplastia, evitando así también las equimosis (moretones) y el dolor en el postoperatorio.

Las áreas donde aplico está solución son: dorso nasal, punta, espina nasal anterior, trazo de fractura, mucosa alar y tabique. Espero aproximadamente 12 minutos para el efecto completo de la adrenalina, antes de iniciar.

Para mayor seguridad, un anestesista especializado acompaña toda la cirugía conmigo, de principio a fin. Monitorea presión, pulso, temperatura, respiración, grado de sedación e hidratación durante todo el procedimiento.

Rinoseptoplastia y turbinoplastia (o turbinectomía): tratamiento funcional de la nariz

En la evaluación preoperatoria, puedo detectar desviación de tabique e hipertrofia de cornetes. La desviación puede ser congénita (presente al nacimiento) o adquirida (tras trauma). Cuando el paciente necesita mejora funcional además de estética, realizo la rinoseptoplastia con tratamiento de los cornetes cuando es necesario: cuido todo en la misma cirugía. Existen varias formas de corregir una desviación de tabique: retirada simple de la parte desviada, o retirada, corrección con incisiones y reinserción. Cuando la desviación es baja y tiene una espícula, se llama espolón. Los cornetes pueden tratarse con turbinoplastia (reposicionamiento) o turbinectomía (remoción).

La turbinectomía o turbinoplastia: la corrección de la hipertrofia de cornetes

Muchas veces, la desviación de tabique no es el único causante de la dificultad respiratoria en pacientes candidatos a cirugía plástica nasal. La nariz está compuesta por algunos cornetes, también conocidos como turbinas o conchas, que están insertados en las paredes laterales de la nariz y pueden encontrarse agrandados, dificultando la respiración. Durante la rinoplastia, o rinoseptoplastia, puede ser necesaria la asociación de la cirugía de turbinoplastia o turbinectomía. La turbinoplastia modifica la posición de los cornetes, aumentando el pasó del aire. Si el agrandamiento es muy grande, puede ser necesaria la turbinectomía, que consiste en la retirada, total o parcial, de uno o más cornetes. En la mayoría de los casos, el cornete que interfiere con la respiración es el inferior, más bajo, que es también el más grande.

El splint nasal y la sinequia

Durante la rinoplastia con septoplastia y/o turbinectomía, suele ser necesaria la colocación, además del tapón, de un splint nasal, que sería una pequeña placa de plástico o silicona en cada fosa nasal. Además de ayudar en la sustentación y fijación del tabique en el posoperatorio, impide el contacto entre áreas cruentas del tabique con la pared lateral de la nariz, evitando también una condición que se denomina sinequia. La sinequia en la nariz es una cicatriz que forma un puente entre el tabique y la pared lateral de la nariz, tras una cirugía que involucra septoplastia o turbinectomía donde hubo área cruenta (sin epitelio) a la misma altura del tabique y de la pared lateral. La sinequia puede tener como síntomas obstrucción nasal o sibilancias (silbidos durante la respiración nasal). Su tratamiento puede involucrar desde una apertura en cruz o retirada total, protegiendo a continuación con splint nasal.

Preguntas frecuentes sobre rinoplastia

¿¿Qué es la rinoplastia estructurada y por qué prefiere esa técnica?

En mi práctica, la rinoplastia estructurada es la técnica que más realizo. En vez de solo reducir la nariz retirando hueso y cartílago, como se hacía antiguamente, reconstruyo y refuerzo toda la estructura nasal con injertos de cartílago del propio paciente. Pienso en la nariz como una casa: la técnica antigua quitaba paredes para reducirla, pero con el tiempo la estructura se debilitaba. En la rinoplastia estructurada, remodelo la casa por dentro y coloco vigas de sustentación en los puntos correctos. El resultado es más hermoso, más natural y mucho más duradero. Más del 90% de mis pacientes reportan alta satisfacción con este abordaje.

¿¿La rinoplastia mejora la respiración?

Sí. En mi abordaje, cuido los cuatro pilares de la respiración nasal durante la misma cirugía: tabique, cornetes, válvula nasal interna y válvula nasal externa. Me especialicé en los Estados Unidos justamente para dominar la parte funcional y poder ofrecer un resultado completo: nariz hermosa y que respira muy bien. Desde que pasé a asociar los injertos de spreader graft al tratamiento de los cornetes, mis pacientes perciben gran mejora en la respiración ya en la primera semana.

¿¿A partir de qué edad puedo hacerme una rinoplastia?

Indico la rinoplastia a partir de los 15 años, tanto para hombres como para mujeres. A esa edad, las estructuras ósea y cartilaginosa de la nariz y del rostro ya están prácticamente desarrolladas. Operar antes de eso puede perjudicar el crecimiento del tercio medio del rostro. La cirugía puede realizarse en cualquier época del año.

¿¿El resultado de la rinoplastia estructurada es definitivo?

Sí. En mi experiencia, la rinoplastia estructurada es definitiva porque los injertos de cartílago refuerzan toda la estructura de la nariz. A diferencia de la técnica reductora antigua, que podía perder el resultado con el tiempo, con la punta cayendo y el dorso torciéndose, la estructurada mantiene la nariz firme en la posición correcta por toda la vida. Es por eso que estructuro todas las narices que opero.

¿¿Cómo es la recuperación tras la rinoplastia?

Recomiendo que mis pacientes hagan reposo absoluto en los primeros cinco días. El tapón nasal se retira en 24 a 48 horas. En el séptimo día, cambio el Aquaplast por micropore color piel y retiro los puntos externos. En el decimocuarto día, remuevo todo el apósito; en esa época, el eventual morado ya ha desaparecido. Cuando tomo las fotos a los dos meses, la recuperación ya está alrededor del 85%. El último 15% de hinchazón tarda hasta un año en desaparecer por completo.

¿¿La rinoplastia deja cicatriz visible?

En la rinoplastia cerrada, no hay cicatrices externas: toda la cirugía se hace por dentro de la nariz. En la rinoplastia abierta, hago una pequeña incisión en la columela, entre las fosas nasales, que queda prácticamente imperceptible tras la cicatrización. Si hay cierre de fosas nasales, hay una cicatriz discreta en la base que también cicatriza muy bien.

¿¿Cuánto tiempo dura la cirugía de rinoplastia estructurada?

En mi experiencia, la rinoplastia estructurada dura en promedio dos a tres horas. Cuando necesito usar injerto de cartílago de costilla o asociar procedimientos como septoplastia y turbinoplastia, el tiempo puede llegar a cuatro horas. La cirugía se realiza bajo anestesia general en centro quirúrgico debidamente equipado, con un anestesista especializado que acompaña todo el procedimiento conmigo.

¿¿Necesito usar cartílago de costilla en la rinoplastia?

En la mayoría de las rinoplastias primarias que realizo, el cartílago del tabique nasal es suficiente para todos los injertos necesarios. Reservo el cartílago de costilla para casos específicos: rinoplastias secundarias donde el tabique ya fue utilizado, reconstrucciones nasales amplias o narices que necesitan gran cantidad de injerto. Cuando es necesaria, la retirada se hace por una pequeña incisión en el tórax que cicatriza de forma discreta.

¿¿Ya me operé la nariz antes y no me gustó el resultado. Es posible corregir?

Sí. La rinoplastia secundaria es una de las cirugías que más realizo para corregir resultados insatisfactorios de cirugías anteriores. Es técnicamente más compleja, pues lidio con tejido cicatricial y anatomía modificada. Recomiendo que mis pacientes esperen un mínimo de un año tras la primera cirugía para que toda la hinchazón desaparezca y la estructura esté completamente cicatrizada. En la consulta, evalúo cada detalle y trazo un nuevo plan quirúrgico individualizado.

¿¿Cuáles son los riesgos de la rinoplastia?

Los riesgos son los mismos de cualquier cirugía, pero tengo uno de los índices más bajos de complicaciones en rinoplastia en Brasil. En más de veinte años, nunca he tenido un caso de infección tras rinoplastia, ni queloide, ni trombosis. El riesgo de sangrado significativo es de aproximadamente un caso cada diez años en mi práctica. Trabajé durante un año y medio en UCI antes de convertirme en cirujano plástico, justamente para aprender a lidiar con emergencias y garantizar la máxima seguridad a mis pacientes.

Miedos

Nariz de cerdito

Nariz corta, muy respingona, con las fosas nasales a la vista, la nariz de cerdito es uno de los mayores miedos de quien va a someterse a una rinoplastia. Nunca he dejado a nadie con nariz de cerdito. Incluso, rechacé operar a una paciente, una vez, que me pidió que la dejara con nariz de bulldog exhibida, por no considerar que eso quedaría bien o natural para ella.

Nariz de Michael Jackson

Otro ejemplo de resultado temido, con nariz no natural, repleta de estigmas de haber sido operada, con punta demasiado fina, demasiado recta, con fosas nasales que sufrieron retirada excesiva. La nariz de Michael Jackson fue probablemente la más comentada de la historia, y al mismo tiempo se convirtió en un antiejemplo de resultado deseable de rinoplastia. Al fin y al cabo, fueron realizadas 17 cirugías de nariz, según me confesó el cirujano plástico americano que hizo la primera rinoplastia al cantante.

Rinoplastia secundaria

Secundaria es la cirugía plástica de nariz en quien ya realizó una primera rinoplastia (siendo está denominada primaria). Muchas veces, se necesita completar una fractura incompleta, bajar el dorso, aumentar el dorso con injertos de cartílagos, corregir "V" invertida con "spreader graft", corregir supratip, mejorar proyección o definición de punta con injertos de cartílagos o remodelado de cartílago, corregir irregularidades superficiales, mejorar cicatrices de rinoplastia abierta o de rotación de fosas nasales, corregir desviaciones, entre otros.

Cambios en la planificación quirúrgica

Al realizar la rinoplastia secundaria, no utilizo las mismas técnicas de una rinoplastia primaria, o rinoplastia convencional, pues habrá la presencia de tejido fibroso cicatricial, alteraciones que surgieron como consecuencia de la rinoplastia previa (rinoplastia primaria) y, principalmente, se debe tener en cuenta que la estructura nasal ya está más frágil después de haber pasado por posibles osteotomías, injertos, raspados, etc. realizados en la primera cirugía plástica de nariz.

Para que pueda considerar la posibilidad de revisión de una rinoplastia, lo ideal es que el paciente haya esperado transcurrir el período de un año, contando a partir de la fecha de la cirugía plástica de nariz primaria (primera rinoplastia), pues es este el tiempo necesario para la recuperación total de una rinoplastia, para que toda la estructura nasal esté completamente cicatrizada, recuperada y con la hinchazón al final. Técnicamente, la rinoplastia secundaria es más compleja, pues estaré lidiando con una anatomía distorsionada o incluso ausente. Principalmente debido a la hinchazón, no es bueno que la rinoplastia secundaria se realice antes de un año de la primaria, pues la hinchazón aún está presente. La hinchazón entre el esqueleto nasal y la piel que lo recubre puede hacer que pierda los parámetros de la estructura original de la nariz, siendo de alto riesgo para los resultados, que pueden quedar en desacuerdo con lo que el paciente desea. Por lo tanto, recomiendo que se espere el plazo de un año de la primaria antes de realizar la rinoplastia secundaria.

Candidatos a la rinoplastia secundaria

De manera general, existen algunos prerrequisitos para que el paciente pueda someterse a una cirugía plástica de nariz secundaria, que son:

• pacientes mayores de 15 años que hayan pasado por una rinoplastia primaria sin obtener los resultados deseados o que hayan pasado por complicaciones que impidieron que el resultado deseado fuese obtenido;
• pacientes insatisfechos con algún defecto visiblemente antiestético y/o perceptiblemente funcional;
• pacientes emocionalmente estables, es decir, que están en buenas condiciones emocionales y mentales;
• pacientes en buen estado de salud y que no tengan ningún tipo de contraindicación para someterse a una rinoplastia secundaria;
• pacientes conscientes y dispuestos a someterse a injerto de cartílago, si es necesario;
• pacientes que estén preparados, teniendo una visión optimista y realista de la rinoplastia secundaria en sí, recordando siempre la limitación que involucra este procedimiento.

Estos son solo algunos de los prerrequisitos generales, que aún cuando el paciente esté en condiciones compatibles según las exigencias, deberá pasar por una consulta previa conmigo, ocasión en la que evalúo los posibles defectos estéticos y/o funcionales para diagnosticar cuáles fueron los motivos de insatisfacción de la cirugía anterior. Hago una evaluación meticulosa de todos los problemas y puntos de insatisfacción que incomodan al paciente, para poder trazar la planificación quirúrgica que, está vez, será mucho más compleja que la de una cirugía plástica de nariz primaria.

Injerto de cartílago

Considerando que la mayoría de los casos de tratamiento por rinoplastia secundaria que llegan a mis manos involucran pacientes con falta de cartílago para producir una reconstrucción nasal satisfactoria, en mi clínica, ese procedimiento tiene como técnica básica de reparación el uso de injertos. Cuando tratamos la rinoplastia primaria, la recolección de cartílago no suele ser un problema, ya que ese material se encuentra en gran cantidad en el tabique cartilaginoso y en ambas orejas. La preferencia es que se utilice cartílago del tabique, para hacer la cirugía plástica de nariz lo menos invasiva posible; sin embargo, la recolección de cartílago del tabique no siempre es posible, pues el paciente puede haber operado una desviación de tabique en la primera cirugía.

Nada impide que, en la rinoplastia secundaria, utilice el cartílago del tabique y de las orejas cuando están disponibles y no fragilizarán el esqueleto nasal. Los casos de injertos varían mucho cuando estamos tratando la rinoplastia, en especial la secundaria. A pesar de ser bastante compleja, es muy importante también que se busque siempre la individualidad, la naturalidad y la compatibilidad con la etnia del paciente en la realización de la rinoplastia secundaria, y de la primaria también.